Nasocánula de alto flujo y ventilación mecánica no invasiva en medicina de emergencias pediátrica
- timicamillerapidel
- 9 mar 2021
- 5 Min. de lectura
Pediatric Emergency Medicine Practice
Tipo de artículo: revisión de tema
Fecha de publicación: 2 de agosto del 2020
Resumido por: Timi Camille Rapidel Chacón. Interna universitaria de medicina (UCR).
Revisado por: Adriana Yock Corrales, MD Msc.
Introducción
La falla respiratoria aguda es la principal causa de ingreso a una unidad de cuidado intensivo pediátrico (UCIP). La ventilación no invasiva (VNI) se ha convertido en una herramienta de gran importancia en la medicina de emergencias pediátrica, previniendo o retrasando la intubación y las complicaciones asociadas a la ventilación mecánica. La nasocánula de alto flujo (NCAF), la presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) y la presión positiva de vía aérea de doble nivel (BPAP) son las modalidades más utilizadas en pediatría. La VNI se ha usado con buenos resultados en el manejo de la falla respiratoria secundaria a bronquiolitis y asma, pero su rol en el manejo de otras condiciones no está tan claro. En este artículo se revisan los diferentes tipos de VNI, sus indicaciones y se brindan recomendaciones para su uso basadas en evidencia.
Fisiología
Nasocánula de alto flujo:
● Consiste en una fuente de oxígeno o aire presurizado, un reservorio de agua estéril, un circuito aislado y una cánula no oclusiva como interfase.
● Es un circuito abierto, lo que lo diferencia de otros métodos de VNI, y por lo tanto no suele considerarse propiamente como un dispositivo de VNI.
● Provee soporte respiratorio a través de los siguientes mecanismos:
○ Humidifica y calienta el aire permitiendo un mejor aclaramiento de las secreciones, disminuyendo la obstrucción de la vía aérea y el trabajo respiratorio.
○ Puede usarse con flujos mayores que la nasocánula simple.
○ Provee cierto grado de presión positiva al final de la espiracion (PEEP).
○ El oxígeno puede titularse hasta un máximo de 60 L/min, sin embargo, en pediatría se obtienen los mayores beneficios con 1.5 a 2 L/kg/min.
Ventilación no invasiva (VNI)
● Incluye el CPAP y el BPAP.
● Consiste en una interfase externa que entrega gas presurizado a través de un ventilador.
● Existen diferentes interfases como la mascarilla nasal, la mascarilla oronasal, la mascarilla de cara completa y el helmet.
● La interfase escogida debe ajustarse perfectamente a la cara del paciente.
● La VNI provee soporte respiratorio a través de los siguientes mecanismos:
● Provee una PEEP extrínseco.
● Aumenta la complianza y disminuye el trabajo respiratorio.
● Disminuye la poscarga del ventrículo izquierdo, mejorando el gasto cardiaco.
● Estabiliza la pared torácica.
CPAP
● Proporciona una presión positiva constante a lo largo del ciclo respiratorio.
● El ajuste de lo parámetros iniciales dependen del tamaño del paciente y del esfuerzo respiratorio que esté ejerciendo.
● De manera general, se puede iniciar con una presión de 3 cm H2O e ir aumentando hasta un máximo de 10 cm H2O.
BPAP
● Se ajustan dos niveles de presión diferentes, la presión positiva de inspiración y la de espiración. La presión de inspiración puede iniciarse en 6 cm H2O (máximo 25) y la de espiración en 3 cm H20 (máximo 10), tomando en cuenta que la presión de inspiración siempre debe ser superior.
● Provee una mayor presión de inspiración que el CPAP, por lo que permite mayor descanso muscular, mejor oxigenación y mayor lavado de CO2. Por lo tanto, es útil en estados de hipercapnia o hipoxia cuando el CPAP no es suficiente pero conlleva un mayor riesgo de asincronía.
Contraindicaciones y complicaciones:
Algunas contraindicaciones son:
● Pacientes con malformaciones, trauma o cirugía reciente de la vía aérea superior.
● Paciente con alteración de los reflejos de protección de la vía aérea o estado mental alterado.
● Inestabilidad hemodinámica.
Las complicaciones son infrecuentes y usualmente no severas, se mencionan:
● Irritación nasal (NCAF), ocular o de la piel (VNI).
● Neumomediastino y neumotórax .
● Insuflación gástrica, exacerbación del reflujo gastroesofágico y neumonía por aspiración (VNI).
Uso pre hospitalario
El uso de NCAF y de VNI puede reducir la necesidad intubación durante el transporte de pacientes pediátricos. Sin embargo, se debe asegurar la selección correcta del paciente, un entrenamiento adecuado del personal y la capacidad de transporte del material necesario.
Recomendaciones en situaciones particulares
Bronquiolitis
Es la principal causa de admisión hospitalaria en infantes, con una alta tasa de fallo respiratorio asociada.
● NCAF:
○ Ha demostrado beneficios clínicos: normalización de la frecuencia respiratoria, de la saturación de oxígeno, disminución del trabajo respiratorio y menor necesidad de intubación
○ No disminuye la duración de la oxigenoterapia ni la estancia hospitalaria.
● VNI
○ Mejora los signos vitales y el intercambio gaseoso
○ Disminuye el trabajo respiratorio, la necesidad de intubación y la frecuencia de complicaciones asociadas como infecciones.
○ Disminuye del tiempo de requerimiento de ventilación y el tiempo de hospitalización.
○ La complicación más común es la intolerancia a la interfase.
En bronquiolitis no hay suficientes datos para recomendar uno por encima del otro.
Asma
● NCAF
○ Existe poca evidencia concluyente.
○ Se ha visto que su uso puede mejorar parámetros clínicos como los signos vitales, la pCO2, el pH y que permite disminuir el puntaje del score pulmonar de asma.
○ No influye en la duración de la estancia hospitalaria o la necesidad de escalar a otras terapias.
○ La NCAF es menos eficiente que la VNI en el tratamiento de exacerbaciones asmática severas por lo que no se recomienda como terapia de primera linea en esas circunstancias.
● VNI
○ El BPAP se ha usado en el manejo de exacerbaciones asmáticas moderadas o severas, ya que permite:
■ Reducir la hiperinsuflación distal de la vía aérea.
■ Disminuir la resistencia al flujo aéreo.
■ Broncodilatar y disminuir la hiperreactividad.
■ Mejorar el desacople de ventilación perfusión.
■ Disminuir el trabajo respiratorio.
○ Permite mejorar el intercambio gaseoso, mejorar los signos vitales y disminuir la tasa de intubación.
○ La complicación más frecuente es la intolerancia de la interfase pero también puede presentarse asincronía (en casos de mucha tos) y complicaciones por barotrauma.
Neumonía
● NCAF
○ Existen muy pocos estudios en niños, pero algunos de ellos parecen indicar que reduce la tasa de falla respiratoria y la mortalidad en comparación con el uso de nasocánula de flujo lento.
○ No se puede recomendar definitivamente como una terapia en pacientes con neumonía.
● VNI
○ Tanto el uso de CPAP como BPAP ha demostrado tener beneficios en cuanto a mejoría de signos vitales y disminución en la tasa de intubación en pacientes con neumonía. Sin embargo la literatura es escasa.
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)
Es un proceso fisiológico en el cual ocurre un daño alveolar difuso con inflamación y daño capilar.
● Existe poca evidencia que respalde el uso de NCAF en SDRA leve y se desaconseja fuertemente su uso en casos graves.
● La VNI no cuenta con evidencia suficiente para su uso en SDRA, sin embargo en pacientes inmunocomprometidos, se ha visto que al disminuir la probabilidad de infecciones en comparación con la intubación, puede ser beneficiosa (BPAP).
Sedación
● La intolerancia a la VNI es una causa común de falla en la terapia.
● La sedación ha surgido como una posible manera de mejorar el resultado respiratorio.
● El único fármaco que ha demostrado resultados satisfactorios es la dexmedetomidina que provee sedación y ansiolisis sin deprimir la función respiratoria.
● Estudios recientes han demostrado que permite mejorar el intercambio gaseoso, reduciendo la agitación sin efectos adversos considerables.
Consideraciones especiales en enfermedades transmisibles por aerosoles
● Dado que, tanto la NCAF como la VNI se consideran procedimientos generadores de aerosoles, los pacientes con enfermedades transmisibles por aerosoles (como COVID-19) deben manejarse en cuartos de aislamiento con presión negativa y filtros de partículas de aire de alta eficiencia.
● El equipo encargado debe cumplir con las medidas de higiene establecidas y usar equipo de protección personal.
Bibliografía
Slubowski D, Ruttan T. High-flow nasal cannula and noninvasive ventilation in pediatric emergency medicine. Pediatric emergency medicine practice. 2020 Aug;17(8):1-24. Pub Med ID: 32678565